Frode & Abuse in assicurazione sanitaria

Frode & Abuse in assicurazione sanitaria


Salute frodi cura e gli abusi sono diffusi, e sono costose per il sistema sanitario americano. Frode assistenza sanitaria avviene quando qualcuno tenta di ricevere un beneficio intenzionalmente ingannando un assicuratore o travisando una condizione medica, come ad esempio quando le bollette qualcuno per un servizio che non è mai pervenuta. La frode si verifica anche quando un oneri fornitore di assistenza sanitaria per i servizi che non sono necessari o che non sono conformi agli standard professionali, o quando i prezzi per i servizi sono a livelli sleali. L'abuso è simile alla frode, se non che è impossibile stabilire che le azioni abusive sono stati commessi con l'intento di ingannare un assicuratore.

Il costo di sanità Abuse

Il costo finanziario esatto di frode assicurativa sanitaria è impossibile determinare. Alcune autorità collocano il valore a 100 miliardi dollari ogni anno. Nel 1998 Medicare perso quasi 12 miliardi dollari di richieste fraudolente. Secondo l'Accountability Office degli Stati Uniti Government (GAO), $ 1 di ogni sette dollari spesi per Medicare è perso ad abusi e frodi.

Schemi Claim False

Richieste fraudolente sono il tipo più comune di regimi di assicurazione sanitaria. Quelli perpetrare questi sistemi cercano di ottenere i pagamenti indebiti per false affermazioni. Lo fanno di fatturazione per le procedure, servizi o forniture che non sono mai stati forniti; travisare ciò che è stato previsto, o quando è stato fornito; travisando l'identità del destinatario, le tasse o la diagnosi; o fornendo prove o servizi non necessari.

Pratiche illegali

Molte pratiche o comportamenti sono considerati illegali:
a) i medici di ricarica pazienti assicurati più di pazienti non assicurati;
b) scusare pazienti da franchigie e partecipazioni ai costi;
c) la raccolta di tasse solo da quelli con assicurazione;
d) la carica per i servizi che non vengono mai eseguite;
e) \ "unbundling, \" o di caricare separatamente per diverse procedure che di solito sono coperti da un unico pagamento;
f) \ "doppia fatturazione, \", o pagare per un servizio più di una volta;
g) \ "upcoding, \" o di fatturazione per un servizio più complicato o procedura rispetto a quella eseguita;
h) \ "miscoding, \" oppure utilizzando un codice diverso da quello che si applica alla procedura eseguita;
i) \ "tangenti \", o ricevere pagamenti per fare i rinvii (spesso travestito da canoni).

Test frode

Decidere se un test diagnostico è necessaria è basata sul fatto che i risultati sarebbero influenzare la gestione la cura del paziente. Chiropratici e pratiche chiropratica / medicina sono dove si vedono la maggior parte delle fatturazioni per prove inadeguate. Il sono diversi test comunemente abusato:
a) inclinometry, una procedura utilizzata per misurare la flessibilità delle articolazioni;
b) studi di conduzione nervosa, che forniscono informazioni sullo stato della funzione nervosa per le malattie degenerative e, talvolta, in caso di lesioni
GO
c) elettromiografia di superficie, che misura l'attività elettrica nei muscoli
GO
d) termografia, dispositivi che ritraggono differenze di temperatura minute da un lato del corpo all'altra
GO
e) ultrasuoni, che non è legittimamente utilizzata nella diagnosi spasmi muscolari o infiammazioni
GO
f) gli esami radiografici inutili
GO
g) videofluoroscopia spinale, che produce immagini dei raggi X delle articolazioni spinali e la misura in cui il movimento articolare potrebbe essere limitato.

Schemi ferita personale

Avvocati corrotti e operatori sanitari lavorano insieme, le compagnie di assicurazione di fatturazione per ferite minori o inesistenti. \ "Runners \" sono pagati per reclutare le vittime di incidenti o ricorrenti di compensazione possibili dei lavoratori. Questi cosiddetti \ "vittime \" viene detto che devono fare diverse visite a un medico. Poi i fornitori di servizi sanitari corrotti creano diagnosi e fornire servizi costosi e inutili --- ---. Gli avvocati corrotti poi iniziare negoziare gli insediamenti sulla base di queste affermazioni fraudolente. Queste attività sono di solito scoperti quando più richieste sono presentate per tutti gli individui che ricevono un trattamento simile dallo stesso gruppo di fornitori.